…έτσι θέλουν να μας «εξελίξουν» και εδώ:
Γυναίκα 77 ετων με πονοκεφάλους και ιστορικό επιληψίας, πάει στον γιατρό στις ΗΠΑ:
περιστατικό που περιγραφεται απο νευρολόγο σε συνεντευξη podcast στο KevinMD : τελικά είχε κροταφική (γιγαντοκυτταρικη) αρτηρίτιδα.
(επεξηγηση παραιατρικών επαγγελμάτων και σχολιασμός, , από Gemini)
«Πριν προχωρήσουμε παρακάτω, πες μου ένα παράδειγμα από αυτές τις ιστορίες που έχεις ακούσει, όπου οι ασθενείς πηγαίνουν σε μια υποτιθέμενη «ιατρική ομάδα» και τους πετάνε σαν μπαλάκι από τον έναν επαγγελματία υγείας στον άλλον —είτε πρόκειται για νοσηλευτή, διαιτολόγο, είτε για σύμβουλο υγείας.
Ποιο θα ήταν ένα τέτοιο παράδειγμα, ώστε να πάρουν μια ιδέα οι ακροατές μου;
Απ
Βεβαίως. Θα σου πω για ένα περιστατικό που είδα την εβδομάδα πριν την Ημέρα των Ευχαριστιών.
Πρόκειται για μια ασθενή μου, 77 ετών, την οποία παρακολουθώ για επιληψία εδώ και 25 χρόνια.
Είναι μια αξιοθαύμαστη κυρία, βαδίστρια μαραθωνίου και γενικά πολύ υγιής.
Πριν από περίπου τέσσερις μήνες, άρχισε να εμφανίζει έναν ελαφρύ πονοκέφαλο και λίγους ιλίγγους. Ήρθε όντως να με δει εκείνη την περίοδο· ο πονοκέφαλος ήταν ήπιος, κάναμε μια μαγνητική τομογραφία για να βεβαιωθούμε ότι όλα είναι καλά, οι ίλιγγοι αντιμετωπίστηκαν και έφυγε.
Στη συνέχεια, άρχισε να έχει ξανά πονοκεφάλους και αυτή τη φορά απευθύνθηκε στον οικογενειακό της γιατρό.
Βασικά, στην πραγματικότητα δεν έχει δει ποτέ τον ίδιο τον οικογενειακό της γιατρό.
Βλέπει διάφορους συνεργάτες σε εκείνο το ιατρείο.
Έτσι, το πρώτο άτομο που την εξέτασε ήταν ένας εξειδικευμένος νοσηλευτής, ο οποίος της έδωσε κάποια φάρμακα για τον πονοκέφαλο, τα οποία δεν είχαν πραγματικά αποτέλεσμα, αλλά στη συνέχεια ανέπτυξε και πόνο στις αρθρώσεις.
Τώρα επιστρέφει στην κλινική και βλέπει τον βοηθό γιατρού (PA), ο οποίος της λέει: «Εφόσον τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη δεν δούλεψαν για τον πονοκέφαλο και τώρα έχεις και πόνο στις αρθρώσεις, ας σου δώσω ένα πακέτο κορτιζόνης (Medrol Dose Pack)». Ο πόνος στις αρθρώσεις βελτιώθηκε λίγο, αλλά όχι ιδιαίτερα.
Τώρα αρχίζει να έχει ξανά πονοκεφάλους. Οπότε παίρνει τηλέφωνο στο ιατρείο. Αυτή τη φορά, ο βοηθός ιατρικού προσωπικού/γραμματέας υποδοχής (MA) της λέει: «Λοιπόν, δεν μπορούμε να κάνουμε τίποτα άλλο για τον πονοκέφαλο σου, οπότε πρέπει να πατε σε νοσοκομείο στα επείγοντα»
Σχόλιο & Επεξήγηση Όρων
Το απόσπασμα αυτό αγγίζει μια μεγάλη παθογένεια του αμερικανικού συστήματος υγείας, η οποία όμως αρχίζει να γίνεται κατανοητή και στη χώρα μας (ειδικά με τις συζητήσεις γύρω από τον θεσμό του προσωπικού/οικογενειακού γιατρού και τις μεγάλες ιδιωτικές κλινικές): τον κατακερματισμό της φροντίδας και την απώλεια της προσωπικής σχέσης γιατρού-ασθενούς.
Η ουσία του προβλήματος: Ο ομιλητής (που είναι νευρολόγος) αναδεικνύει το παράδοξο της «ομαδικής φροντίδας» (medical team). Αντί η ομάδα να λειτουργεί προς όφελος του ασθενούς, συχνά χρησιμοποιείται από τα μεγάλα ιατρικά κέντρα για μείωση του κόστους. Ο ασθενής πληρώνει για να δει τον «γιατρό» του, αλλά καταλήγει να βλέπει κάθε φορά έναν διαφορετικό, λιγότερο εξειδικευμένο επαγγελματία, με αποτέλεσμα κανείς να μην έχει τη συνολική εικόνα του ιστορικού του — κάτι ιδιαίτερα επικίνδυνο για μια 77χρονη με ιστορικό επιληψίας.
Για να γίνει πλήρως κατανοητό στον Έλληνα αναγνώστη, αξίζει να σταθούμε σε δύο όρους του κειμένου που λειτουργούν διαφορετικά στις ΗΠΑ απ' ό,τι στην Ελλάδα:
Primary Care Physician (PCP): Στα ελληνικά αποδίδεται καλύτερα ως «οικογενειακός γιατρός» ή «προσωπικός γιατρός» (συνήθως παθολόγος ή γενικός γιατρός). Στις ΗΠΑ, ο PCP λειτουργεί ως «τροχονόμος» (gatekeeper): πρέπει να περάσεις από αυτόν για να σε παραπέμψει σε ειδικό γιατρό.
Nurse Practitioner (NP) (και αντίστοιχα ο PA - Physician Assistant που ανέφερες): Στην Ελλάδα δεν υπάρχει ακριβές θεσμικό αντίστοιχο. Ενώ στην Ελλάδα ο νοσηλευτής εκτελεί ιατρικές οδηγίες, στις ΗΠΑ οι Nurse Practitioners (νοσηλευτές με μεταπτυχιακή κλινική εξειδίκευση) και οι Physician Assistants (βοηθοί ιατρού) έχουν αυξημένες αρμοδιότητες: εξετάζουν αυτόνομα ασθενείς, κάνουν διαγνώσεις και συνταγογραφούν φάρμακα.
Σχόλιο & Επεξήγηση Όρων
Αυτό το κομμάτι του περιστατικού δείχνει στην πράξη την «αλυσίδα της σύγχυσης» (clinical carousel) που στήνεται στα σύγχρονα, απρόσωπα συστήματα υγείας, όταν ο ασθενής χάνει τη σταθερή επαφή με έναν υπεύθυνο γιατρό.
Επεξήγηση νέων όρων
PA (Physician Assistant - Βοηθός Ιατρού): Επαγγελματίας υγείας με κλινική εκπαίδευση που εργάζεται υπό την επίβλεψη γιατρού, αλλά συχνά εξετάζει αυτόνομα ασθενείς, συνταγογραφεί και αποφασίζει θεραπείες σε πρωτοβάθμιες δομές. Στο κείμενο, βλέπουμε τον PA να δίνει εμπειρικά κορτιζόνη (Medrol dose pack – ένα τυποποιημένο σχήμα κορτιζόνης για γρήγορη μείωση της φλεγμονής) επειδή απλά «συσσωρεύτηκαν» τα συμπτώματα.
MA (Medical Assistant - Βοηθός Ιατρικού Προσωπικού / Διοικητικός Υπάλληλος Υγείας): Στις ΗΠΑ, οι MA είναι συνήθως άτομα με σύντομη τεχνική εκπαίδευση που κάνουν ταυτόχρονα διοικητικές δουλειές (κλείσιμο ραντεβού, τηλεφωνικά κέντρα) και βασικές κλινικές εργασίες (λήψη ζωτικών σημείων).
Το σοκαριστικό σημείο εδώ: Φτάνουμε στο σημείο ένας διοικητικός υπάλληλος/βοηθός χαμηλής βαθμίδας να αποφασίζει και να ανακοινώνει στον ασθενέστατο ηλικιωμένο ότι «δεν μπορούν να κάνουν τίποτα άλλο», διακόπτοντας την κλινική επικοινωνία.
Η κλινική ουσία του παραδείγματος:
Αυτή η 77χρονη μαραθωνοδρόμος είχε έναν αρχικό, «αθώο» πονοκέφαλο πριν λίγους μήνες. Αντί το σύστημα να την αντιμετωπίσει ολιστικά (ή να την παραπέμψει έγκαιρα στον νευρολόγο της που την ήξερε 25 χρόνια), την έμπλεξε σε έναν κυκεώνα:
1. Νοσηλευτής : εδωσε απλά παυσίπονα
2. Βοηθός Ιατρού (PA) «τυφλή» χορήγηση κορτιζόνης για τους πόνους στις αρθρώσεις και τον πονοκέφαλο.
3. Διοικητικός υπάλληλος (MA) «δεν έχουμε άλλο τι να κάνουμε, κόψτε το λαιμό σας».
Πρόκειται για το κλασικό παράδειγμα όπου η γραφειοκρατικοποίηση και η υποκατάσταση του γιατρού από λιγότερο καταρτισμένο προσωπικό οδηγεί σε καθυστερημένη διάγνωση σοβαρών παθήσεων (όπως θα δούμε στη συνέχεια, συχνά πρόκειται για γιγαντοκυτταρική αρτηρίτιδα/κροταφική αρτηρίτιδα σε ηλικιωμένους, η οποία εκδηλώνεται με πονοκεφάλους και πόνους στις αρθρώσεις/μυαλγίες, και η οποία, αν αντιμετωπιστεί έτσι επιφανειακά με απλή κορτιζόνη χωρις διερεύνηση ή με καθυστέρηση, μπορεί να οδηγήσει ακόμη και σε τύφλωση).
…το πιο τραγικό και ταυτόχρονα εξοργιστικό σημείο αυτής της ιστορίας:
η κροταφική αρτηρίτιδα (ή γιγαντοκυτταρική αρτηρίτιδα) είναι μια συνήθης παθολογία των ηλικιωμένων, όπου ο χρόνος μετράει αντίστροφα.
Ο συνδυασμός νέου τύπου κεφαλαλγίας σε άτομο άνω των 50 με πόνους στις αρθρώσεις/μυαλγίες (συχνά συνοδεύεται από πολυμυαλγία ῥευματική) χτυπάει καμπανάκι συναγερμού για άμεση μέτρηση ΤΚΕ/CRP / βιοψία κροταφικης αρτηρίας και έναρξη υψηλής δόσης κορτιζόνης, ακριβώς για να προληφθεί η ισχαιμία του οπτικού νεύρου και η μη αναστρέψιμη τύφλωση.
«Δεν ίδρωσε κανενός το αυτί;»
Στο σύστημα που περιγράφει το podcast, δεν υπήρχε κανείς υπεύθυνος για να ιδρώσει το αυτί του. Αυτή είναι η παγίδα της σύγχρονης «μαζικής» ιατρικής (corporate medicine):
1. Η αποποίηση ευθύνης μέσω του κατακερματισμού:
Όταν ο ασθενής δεν βλέπει τον γιατρό του, αλλά έναν διαφορετικό τροχονόμο κάθε φορά (έναν νοσηλευτή, έναν PA, έναν υπάλληλο υποδοχής), διαλύεται η έννοια της κλινικής συνέχειας.
Κανείς δεν έχει την εποπτεία. Ο καθένας βλέπει το σύμπτωμα μεμονωμένα σαν «κουκκίδα» (πονοκέφαλος … παυσίπονο· πόνος στις αρθρώσεις….πακέτο κορτιζόνης εμπειρικά· επόμενος πονοκέφαλος…. «δεν ξέρω, πάρτε αλλού»).
2. Η αυταπάτη του αλγορίθμου και του πρωτοκόλλου:
Οι δομές αυτές βασίζονται σε τυποποιημένα διαγράμματα ροής (flowcharts) που χειρίζονται βοηθητικό προσωπικό.
Όταν η κλινική εικόνα δεν «κουμπώνει» στα συνηθισμένα, το σύστημα απλώς αποτυγχάνει να σκεφτεί διαγνωστικά· δεν υπάρχει ο κλινικός νους που θα κάνει το «κλικ» να συνδέσει τον πονοκέφαλο με την ηλικία και τους πόνους στις αρθρώσεις.
3. Το σύστημα ως «πλυντήριο» ευθυνών: Νομικά και γραφειοκρατικά, αφού την ασθενή την είδαν «κάποιοι» και της έδωσαν «κάποια» αγωγή, η κλινική θεωρεί ότι κάλυψε τα πρωτόκολλα.
Αν η γυναίκα έχανε το φως της ή πάθαινε σοβαρότερη ισχαιμική βλάβη, το σύστημα θα κατέφυγε σε νομικούς ελιγμούς και δικαιολογίες, επιρρίπτοντας μάλιστα την ευθύνη στην ίδια («γιατί δεν επέμενε», «γιατί δεν έκλεισε άλλο ραντεβού»).
Είναι η απόλυτη εκμηδένιση της ιατρικής πράξης:
η μετατροπή της θεραπείας του ασθενή από λειτούργημα σε …γραμμή παραγωγής ανταλλακτικών, όπου ο ασθενής καταντάει απλώς ένα αρχείο σε οθόνη που πρέπει να κλείσει γρήγορα για να βγει το πλαφόν της ημέρας.